Datos del paciente:

Nombre y Apellidos………………………………………….………….

Edad………  Sexo……………Procedencia……………..……...……

Teléfono……………………………..

Email …………………………….. ...

Tipo de Muestra:

Sangre periférica

Líquido Amniótico *

Vellosidades Coriales *

Restos endouterinos *

(*) especificar datos: Edad Gestacional, Formula Obstétrcia y Hallazgos ecográficos.

Fecha y hora de toma de muestra ……………………………..……

Motivo de estudio ……………………………………………………...

Nombre del Médico solicitante………………….